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Conseils et prévention : Traitement des calculs urinaires

La lithotritie extra corporelle (LEC), découverte en Allemagne dans les années 80, est une technique utilisée depuis de nombreuses années pour le traitement des calculs urinaires. Il s’agit, dans beaucoup de cas, d’un traitement de première intention. Parfois il s’agit d’un traitement complémentaire à d’autres techniques chirurgicales ou endoscopiques. Depuis peu, cette technique réservée à certains centres, s’est généralisée et les appareils se sont miniaturisés, permettant de créer des appareils mobiles. La performance actuelle des appareils permet également d’éviter une anesthésie autrefois nécessaire sur les appareils de première génération.

 

Le principe des ondes de choc (OC) générées lors de la LEC :

La LEC est la fragmentation de calculs par des ondes de choc acoustiques créées par un générateur extracorporel utilisant différentes techniques (piézo-éléctrique – hydroélectrique - électromagnétique).
Le mécanisme de la LEC repose sur un choc acoustique de 400 ns (nano-secondes) ayant une pression moyenne de 1500 bars. La caractéristique de ces ondes est un pic de sur pression de 30ns suivi d’une dépression de 300 ns. Les ondes de choc (OC) créent un phénomène de cavitation du gaz dissout dans les tissus. La succession des OC crée la formation de bulles de gaz qui s’organisent en grappes ou clusters. Ces clusters exercent sur la surface du calcul des forces de distorsion et de pression. Ces forces fragmentent les calculs en fragments de moins de 2 mm.
Les ondes créées sont focalisées grâce à une coupole sur le calcul à traiter. La coupole est appliquée au contact du patient par l’intermédiaire d’une membrane enduite de gel de contact échographique.
Le repérage et la visée de tir du calcul s’effectue par repérage radiologique (amplificateur de brillance) et/ou échographe couplée à l’appareil de tir. Ces appareils sont fixes et le calcul  est déplacé dans la mire de tir par déplacement du patient sur une table robotisée. Pendant toute la séance de traitement la mire devra être ajustée en fonction du déplacement du calcul et des mouvements respiratoires.

Le Bilan pré-LEC

· Bilan radiologique :
Abdomen Sans Préparation récent
Urographie Intra-Véneuse ou scanner (TDM)
- permet de repérer le siège du calcul dans les cavités excrétrices (facteur prédictif du résultat de la LEC)
- d’éliminer ainsi des calcifications autres se projetant sur l’arbre urinaire (calcifications vasculaires d’anévrisme de l’aorte par exemple) - de diagnostiquer des malformations urinaires pouvant être un facteur d’échec du traitement (syndrome de la jonction diverticule caliciel)
· Un Examen Cyto-Bactériologique Urinaire pour s’assurer de la stérilité des urines.
· Bilan de coagulation normal. Les anticoagulants et les anti-aggrégants plaquettaires devront être arrêtés temporairement.


Les contre-indications de la LEC

· Grossesse en cours
· Anévrisme de l’aorte ou artère rénale
· Troubles de coagulation non contrôlés
· Infection urinaire non traitée
· Pacemaker

Les indications de la LEC

· Les calculs du rein
De première intention  sur des calculs inférieur à 20mm. Les calculs de moins de 5mm sont en général surveillés. Elle peut être effectuée en cas de crise de colique néphrétique.
En complément d’autres techniques pour les plus gros calculs
Traitement de fragments résiduels après autres types de traitement
· Les calculs de l’uretère lombaire
Traitement de première intention. Si le calcul est inférieur à 6mm, la surveillance est de rigueur. Le traitement différé par LEC après pose de sonde double est également une option.
· Calculs de l’uretère iliaque
LEC de première intention. Le calcul peut être parfois difficile à repérer, en raison de la projection sur l’os iliaque.
· Calculs de l’uretère pelvien
LEC possible  mais le traitement endoscopique est plus performant.


Les résultats

Ils dépendent de plusieurs facteurs :
· Dureté du calcul : elle est fonction de la nature du calcul. Les calculs les plus durs sont les calculs d’oxalate de calcium monohydraté, de phosphate de calcium, de cystine et urate (calculs radiotransparents). L’aspect radiologique du calcul et sa mesure de densité au TDM permet d’orienter sur la nature du calcul.
· La taille du calcul : un calcul de taille supérieure à 2 cm est un facteur de mauvais pronostic
· Le siège du calcul : le siège caliciel inférieur est un facteur d’échec d’élimination des fragments résiduels.
Un délai minimal de 3 mois pour le rein et de 1 mois pour l’uretère est nécessaire avant de conclure à un échec et de décider d’un autre traitement.
Pour le rein le taux de succès moyen est de 70 à 80%.
Pour les calculs de l’uretère lombaire le taux de succès est de 65 à 80%.
Pour les calculs de l’uretère pelvien le taux de succès est de 90%.

L’expérience du CHICAS

En avril 2010, le CHICAS a fait l’acquisition d’un lithotriteur WOLF PIEZOLITH 3000.
Le générateur d’onde de choc est piézo-éléctrique, le repérage du calcul peut être radiologique et/ou échographique. Les séances de lithotritie sont, en général, programmées en ambulatoire après une consultation d’urologie qui permettra d’en poser l’indication. Parfois le traitement est effectué à l’occasion d’une hospitalisation en urgence pour colique néphrétique.
Un bilan pré-traitement, comprenant radiographie (ASP et/ou TDM et/ou UIV), ECBU et bilan de coagulation, est systématiquement effectué.
La séance est réalisée sans anesthésie sous traitement antalgique, anti-inflammatoire et sédatif.
Une fois le patient installé sur la table de traitement, le repérage du calcul est réalisé. Ce repérage est effectué par radio (amplificateur de brillance) et par échographie pour les calculs rénaux. Le choix de ce double repérage  (qui n’est pas forcément disponible sur tous les lithotriteurs) s’est imposé comme indispensable pour notre choix d’appareil. En effet, celui-ci permet d’améliorer les résultats de 20% par rapport à un simple repérage radiologique. L’utilisation du repérage continu du calcul par échographie permet de diminuer l’irradiation du patient. La tête d’échographie étant couplée à la coupole de tir, cette dernière pourra être positionnée de façon à éviter les côtes pour le traitement des calculs du rein.
Le repérage du calcul doit être réajusté pendant toute la durée du traitement (mouvements respiratoires, calcul qui bouge, mouvements du patient).
La puissance de tir est augmentée progressivement à son maximum de façon à éviter  les douleurs. La fréquence des coups est d’une seconde. La durée du traitement est en moyenne de 40 minutes. (maximum 4000 coups).

Après l’examen, le patient est gardé en observation quelques heures de façon à prévenir les principales complications : colique néphrétique, hématurie, éventuelle décharge septique.
Il sortira avec un traitement anti-inflammatoire et antalgique en cas de crise douloureuse et sera re-convoqué, en général dans un délai d’un mois, avec une radio de contrôle pour s’assurer de la fragmentation du calcul.

Certains gros calculs ou calculs durs peuvent nécessiter plusieurs séances de LEC qui sont, en général, espacées de quelques mois. En cas d’obstacle sur la voie excrétrice, une sonde « double J » peut être laissée en place jusqu’à fragmentation complète du calcul.

Service d’Urologie
Renseignements au 04 92 40 61 63
Email : churologie@chicas-gap.fr